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    月     日 (  )  午前・昼頃・午後・夕方・夜・    時頃
用 途 誕生日 ・ お祝い ・ 記念日 ・ 葬儀 ・ 法事 ・ 季節行事 ・ その他(       )
品 種  アレンジメント ・ 花束 ・ 葬儀用生花 ・ お祝いスタンド花 ・ 鉢物 ・ その他(      )
金 額                 円
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046-286-7872(自動)
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お客様がFAX送信後、24時間以内に花儀から確認の連絡(ご希望連絡先)を致します。
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